Опыт применения ранозаживляющих коллагеновых повязок в комплексном лечении венозных трофических язв. Лечащий Врач.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Предлагаем вашему вниманию клинический пример лечения трофической язвы голени венозного происхождения, где первоначально применение коллагеновой повязки не планировалось.

Пациент А., 76 лет, обратился 09.10.2023 г. в амбулаторный медицинский центр с жалобами на наличие трофических язв, их обильное мокнутие, боли и отек правой голени, отсутствие эффекта от самостоятельного лечения (рис. 1).

Язвы появились около месяца назад после ушиба правой голени (бытовая травма). Самостоятельно делал перевязки с перекисью водорода, повидон-йодом и мирамистином – без эффекта. Повязки быстро обильно промокали, выделяли неприятный запах. Компрессионный трикотаж не использовал.

Из анамнеза: в 2020 г. перенес проксимальный тромбоз глубоких вен правой нижней конечности на уровне поверхностной бедренной вены после открытой операции по поводу острого аппендицита с местным перитонитом.

В апреле 2023 г. перенес в плановом порядке еще одну операцию – открытое грыжесечение по поводу послеоперационной вентральной грыжи в проекции рубца в месте доступа для выполнения аппендэктомии. После второго вмешательства стал отмечать постоянный отек правой голени, нарастание пигментации кожи обеих голеней.

В течение последних трех лет получал антигипертензивную терапию, включая апиксабан (2,5 мг дважды в день). Страдает избыточным весом. Ведет сидячий образ жизни.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное, частота сердечных сокращений – 82 уд./мин, артериальное давление – 140/85 мм рт. ст., рост – 178 см, вес – 95 кг, индекс массы тела – 30.

Местное состояние: правая голень гиперпигментирована в нижней и средней трети, кожа сухая, истончена, шелушится, на границе средней и нижней трети голени имеются поверхностные дефекты кожи от 2 × 2 см до 3 × 4 см неправильной формы с обильным серозным отделяемым, истонченными сухими краями кожи и вялыми тусклыми грануляциями с налетом фибрина. Варикозные вены не определяются на обеих нижних конечностях. Отмечается значительный отек правой голени, диаметр которой над лодыжками и в верхней трети на 4-5 см больше, чем левой голени. Правая голень теплая, икроножные мышцы мягкие, безболезненные, умеренная болезненность отмечается в области раневых дефектов. Пульсация артерий обеих нижних конечностей на стопе сохранена с обеих сторон, справа несколько ослаблена из-за отека. Подвижность и чувствительность обеих нижних конечностей не нарушены. Левая голень пастозная в нижней трети, кожа нормальной окраски и температуры, без повреждений и пигментаций.

На ультразвуковой допплерографии вен нижних конечностей выявлены эхо-признаки резидуального неокклюзивного тромбоза бедренной вены и подколенной вены справа, окклюзивного тромбоза поверхностной бедренной вены справа, отека подкожной клетчатки правой голени.

На цитограмме отпечатка из ран правой голени наблюдается обилие преимущественно нейтрофильных лейкоцитов, клетки плоского эпителия с выраженными реактивными и дегенеративными изменениями.

При микробиологическом исследовании мазка из раны выявлен золотистый стафилококк 1 × 106.

Установлен диагноз: посттромбо-флебитическая болезнь правой нижней конечности. ХВН СVI справа, СIII слева. Трофические язвы правой голени.

Даны рекомендации:
∙ Компрессионные чулки и гольфы 2-3 класса компрессии или компрессионный бандаж на правую голень.
∙ Обильное питье.
∙ Гимнастика для ног.
∙ Диосмин + гесперидин – 500 мг дважды в день в течение одного месяца.
∙ Сулодексид – 500 мг дважды в день в течение одного месяца.
∙ Самостоятельно делать перевязки с мазью, содержащей мирамистин и диоксидин.
∙ Наблюдение флеболога.

На повторном осмотре 23.10.2023 г. у пациента сохранялись жалобы на наличие ран на правой голени, неприятный запах от повязки, умеренные боли в правой голени.

При осмотре: пациент носит гольфы 2-го класса, непостоянно, отек на правой голени уменьшился, но полностью не ликвидирован. Рана немного увеличилась, характер отделяемого прежний, повязка обильно промокает серозно-фибринозным отделяемым.

Рекомендовано:

1. Увеличить компрессию до 4-го класса за счет одновременного надевания чулка 2-го класса и гольфа 2-го класса для ношения днем, на ночь снимать чулок, а гольф оставлять.
2. Перевязки с иммуномодулятором в порошке 1 раз в день.

Третий осмотр проведен 6.11.2023 г.

Жалобы на болезненные ощущения в ране, усиливающиеся при применении на перевязках иммуномодулятора (выполнил 9 перевязок), усталость от компрессионных чулок и гольфов.

При осмотре: правая голень без отека, рана на голени немного увеличилась, сохраняются серозно-сукровичные выделения, дно раны покрыто яркими грануляциями. Учитывая сохранение размеров и активной экссудации язвы правой голени, отсутствие клинического эффекта от проводимой флеботропной и противоязвенной терапии, выполнены мазки на флору и цитологию. Перевязки с иммуномодулятором отменены.

Рекомендовано:

1. Перевязки с Повязкой коллагеновой ранозаживляющей «Зеленая дубрава».
2. Активизировать гимнастику для ног, больше ходить!
3. Сдать анализы крови.
4. Остальные назначения прежние.

Пациент был дообследован.

7.11.2023 г. получены результаты повторного обследования раны. На цитограмме отпечатка из ран правой голени обилие преимущественно нейтрофильных лейкоцитов, клетки плоского эпителия с выраженными реактивными и дегенеративными изменениями.

7.11.2023 г. при микробиологическом исследовании мазка из раны выделен золотистый стафилококк 1 × 106.

16.11.2023 г. в анализах крови выявлены лимфоцитоз – 41,1, повышение креатинина (133) и мочевины (9), умеренная гипокоагуляция (протромбиновое время – 13,8, протромбин – 76, активированное частичное тромбопластиновое время – 37,8), эритроцитурия в моче (3 в поле зрения).

Полученные при дообследовании данные не потребовали коррекции назначений.

С 7 по 20.11.2023 г. пациент стал больше двигаться, проходил до 5 км за день, отмечал сильные боли в икроножных мышцах, увеличение экссудации из раны. Самостоятельно на перевязках ежедневно накладывал на рану Повязку коллагеновую ранозаживляющую, а на следующий день снимал ее, смывая остатки прилипшей повязки водными антисептиками. Рана сохраняла прежние размеры, признаков заживления не было. Рекомендовано изменить методику перевязок: раз в день на перевязке в рану докладывалась свежая коллагеновая повязка или загибались сухие края старой до полного покрытия повязкой. Обработка раны антисептиком и очищение раны от наложенной ранее повязки больше не проводились. Поверх повязки накладывалась стерильная марлевая салфетка для впитывания избыточной влаги (рис. 2-4).

29.11.2023 г. впервые отмечено уменьшение размеров раны.

9.12.2023 г. рана продолжала уменьшаться, экссудация снижалась.

11.12.2023 г. при очередном осмотре боли в ране не беспокоят, перевязки с Повязками коллагеновыми ранозаживляющими дискомфорта не вызывают. Отмечал уменьшение размера ран под губками.

При осмотре: рана покрыта яркими грануляциями, уменьшилась за счет краевой эпителизации, скудное серозное отделяемое. Повторно взяты мазки на флору и цитологию. На перевязке на рану наложена Повязка коллагеновая ранозаживляющая «Зеленая дубрава». Пациент приобрел компрессионный бандаж (компрефлекс). Бандаж установлен на правую голень, 4-й класс компрессии.

Рекомендовано:

1. Наращивать дистанцию ходьбы в бандаже.
2. Внутрь: гидроксиэтилдиметилдигидропиримидин – 500 мг дважды в день в течение 21 дня.
3. Ношение бандажа на уровне 4-го класса компрессии.
4. Продолжить перевязки с коллагеновой повязкой «Зеленая дубрава» без обработки антисептиками.

Результат цитологического анализа от 11.12.2023 г.: присутствие воспалительного компонента и дегенеративные изменения поверхностного плоского эпителия. Признаков онкопатологии не обнаружено.

Анализ на микрофлору потерян.

С середины декабря начаты процедуры по уходу за кожей правой голени специальной лечебной косметикой.

Осмотрен 25.12.2023 г.: рана уменьшилась в размерах, разделилась на 3 мелких дефекта кожи, покрылась сухой корочкой в трех местах, образовались мостики краевой эпителизации (рис. 5).

Осмотрен 21.01.2024 г.: корочки от ран отвалились, раны полностью зажили без рубцов, эпителизировались, отделяемого нет. Гиперпигментрованные участки правой голени посветлели, нормальной влажности и тургора, избыточного коркообразования (гиперкератоза) нет.

Осмотрен 27.02.2024 г. через месяц после заживления трофической язвы. Жалоб не предъявляет, язва не рецидивирует, пациент делает перевязки с коллагеновыми повязками в проекции зажившей язвы 2-3 раза в неделю для смягчения кожи при затягивании и ношении компрессионного бандажа (рис. 6).

Осмотрен 21.07.2024 г. через полгода после заживления язвы. Рецидива нет. Из профилактических мероприятий продолжает носить компрессионный бандаж, ночью спит в компрессионном гольфе 1-го класса компрессии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование ранозаживляющих коллагеновых повязок «Зеленая дубрава» в комплексной терапии венозной трофической язвы голени, развившейся на фоне посттромбофлебитической болезни, позволило достичь положительного исхода и полностью ликвидировать язву за 2,5 месяца. За все время применения Повязка коллагеновая ранозаживляющая при контакте с трофической язвой не вызывала каких-либо неприятных ощущений у пациента, при этом не было необходимости в использовании других препаратов местного действия, включая антисептики, повязка хорошо фиксировалась (наклейкой) и принимала форму конечности, не препятствовала проведению компрессионной терапии, способствовала заживлению раны.