Клинический случай № 1
Пациентка К., 89 лет, с диагнозом: «Основное заболевание – хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (58-60%) 2Б стадия, IV функциональный класс по NYHA. Двусторонний гидроторакс.
Фоновое заболевание – приобретенный порок сердца (критический аортальный стеноз с аортальной недостаточностью 1-й степени). Транслюминальная баллонная вальвулопластика (13.11.2023). Трансфеморальная имплантация клапана аорты (05.04.2024).
Осложнения: тромбоз подколенной артерии (ПкА), поверхностной бедренной артерии (ПБА), общей бедренной артерии (ОБА), наружной подвздошной артерии (НПА), общей подвздошной артерии (ОПА) справа (08.04.2024 г. – тромбэктомия из правых НПА, ОБА, ПБА, подколенной артерии, глубокой бедренной артерии, протезирование правой ОБА, бедренно-бедренное шунтирование от левой ОБА к протезу правой ОБА 8-мм дакроновым эксплантатом). Декубитальная язва пяточной области правой стопы 2-й степени. Анемия легкой степени тяжести. Сопутствующие заболевания: бронхиальная астма, смешанная форма среднетяжелого персистирующего течения, обострение. ДН 0. Недостаточность кардии. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Поверхностный гастрит. Миомы матки. Инфекция мочевыводящих путей (вызванная кишечной палочкой – Escherichia сoli)».
Status localis: на наружной боковой поверхности правой стопы в пяточной области наблюдается декубитальная язва размером 4,5 × 3 см, дно содержит некротизированные ткани, вялые грануляции, наложения фибрина, плотно спаянные с дном, экссудат серозно-геморрагического характера, скудный, края ровные, округлые, с гиперкератозом, гиперемия кожи, окружающей язву, отека нет, боль при хирургической обработке раны низкой интенсивности (рис. 2).
В течение 7,5 месяца проводилось стандартное лечение декубитальной язвы правой стопы, включавшее разгрузку зоны поражения при ходьбе и в покое с помощью разгрузочных приспособлений, местное применение мазей и гелей с повидон-йодом, антибактериальных препаратов, местных антисептиков без положительной динамики, то есть без заживления (рис. 2).
Учитывая клиническую картину и анамнез, язва расценена как хроническая рана и назначена поэтапная терапия повязками Дигестол и коллагеновой ранозаживляющей. На фоне выбранной терапии произошло заживление язвы на правой стопе в течение трех месяцев.
Пациентка К., 89 лет, с диагнозом: «Основное заболевание – хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (58-60%) 2Б стадия, IV функциональный класс по NYHA. Двусторонний гидроторакс.
Фоновое заболевание – приобретенный порок сердца (критический аортальный стеноз с аортальной недостаточностью 1-й степени). Транслюминальная баллонная вальвулопластика (13.11.2023). Трансфеморальная имплантация клапана аорты (05.04.2024).
Осложнения: тромбоз подколенной артерии (ПкА), поверхностной бедренной артерии (ПБА), общей бедренной артерии (ОБА), наружной подвздошной артерии (НПА), общей подвздошной артерии (ОПА) справа (08.04.2024 г. – тромбэктомия из правых НПА, ОБА, ПБА, подколенной артерии, глубокой бедренной артерии, протезирование правой ОБА, бедренно-бедренное шунтирование от левой ОБА к протезу правой ОБА 8-мм дакроновым эксплантатом). Декубитальная язва пяточной области правой стопы 2-й степени. Анемия легкой степени тяжести. Сопутствующие заболевания: бронхиальная астма, смешанная форма среднетяжелого персистирующего течения, обострение. ДН 0. Недостаточность кардии. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Поверхностный гастрит. Миомы матки. Инфекция мочевыводящих путей (вызванная кишечной палочкой – Escherichia сoli)».
Status localis: на наружной боковой поверхности правой стопы в пяточной области наблюдается декубитальная язва размером 4,5 × 3 см, дно содержит некротизированные ткани, вялые грануляции, наложения фибрина, плотно спаянные с дном, экссудат серозно-геморрагического характера, скудный, края ровные, округлые, с гиперкератозом, гиперемия кожи, окружающей язву, отека нет, боль при хирургической обработке раны низкой интенсивности (рис. 2).
В течение 7,5 месяца проводилось стандартное лечение декубитальной язвы правой стопы, включавшее разгрузку зоны поражения при ходьбе и в покое с помощью разгрузочных приспособлений, местное применение мазей и гелей с повидон-йодом, антибактериальных препаратов, местных антисептиков без положительной динамики, то есть без заживления (рис. 2).
Учитывая клиническую картину и анамнез, язва расценена как хроническая рана и назначена поэтапная терапия повязками Дигестол и коллагеновой ранозаживляющей. На фоне выбранной терапии произошло заживление язвы на правой стопе в течение трех месяцев.
Описание клинического наблюдения № 1
Клинический случай № 2
Пациентка В., 83 лет, с диагнозом: «Основное заболевание: атеросклероз артерий нижних конечностей. Рентген-эндоваскулярное вмешательство (26.02.2025): карбоксиангиография артерий нижних конечностей. Справа и слева – проводниковая реканализация, катетерная тромбэктомия Rotarex, баллонная ангиопластика ПБА, ПкА, артерий голени и стопы с имплантацией стентов.
Осложнения: хроническая артериальная недостаточность справа и слева (WIfI справа после реваскуляризации 2-0-1, WIfI слева после реваскуляризации 2-0-1). Ампутация 1-го, 2-го, 4-го пальцев левой стопы (01.02.2025). СДС нейроишемической формы. Инфицированные раны левой стопы 4-й ст. (Wagner).
Сопутствующие заболевания: СД 2-го типа. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3-й стадии, контролируемая, риск 4. Нарушение ритма сердца – пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, вне пароксизма. Хроническая сердечная недостаточность 1-й степени, с сохранной фракцией выброса (60%). Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга 2-й ст. Дисциркуляторная энцефалопатия. Состояние после перенесенного нарушения мозгового кровообращения (2024 г.). Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Справа – стеноз общей сонной артерии (20%), каротидного синуса (45%), внутренней сонной артерии – 30%, слева – стеноз общей сонной артерии 40%, каротидного синуса – 30%. Хроническая болезнь почек С4 (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) = 21 мл/мин/1,73 м2). Хроническая анемия легкой степени. Дефицит железа».
Status localis: на левой стопе послеоперационные раны после ампутаций 1-го, 2-го, 4-го пальцев размером от 0,5 × 1,5 см до 2 × 2 × 0,5 см, дно содержит некротизированные ткани, фибрин, экссудат серозно-геморрагического характера обильный по количеству, края ровные, округлые с гиперкератозом, гиперемия кожи, окружающей язву, отека нет, боль при хирургической обработке раны низкой интенсивности (рис. 3).
В течение трех месяцев проводилось стандартное лечение послеоперационных ран левой стопы и раны в пяточной области правой стопы, включающее разгрузку зоны поражения при ходьбе и в покое с помощью разгрузочных приспособлений, местное применение мазей с повидон-йодом и антибактериальными препаратами, местными антисептиками без положительной динамики (отсутствие заживления) (рис. 3).
Учитывая клиническую картину и анамнез, язва расценена как хроническая рана и назначена поэтапная терапия повязками Дигестол и коллагеновой ранозаживляющей. На фоне выбранной терапии произошло заживление язвы на правой стопе в течение двух месяцев.
Пациентка В., 83 лет, с диагнозом: «Основное заболевание: атеросклероз артерий нижних конечностей. Рентген-эндоваскулярное вмешательство (26.02.2025): карбоксиангиография артерий нижних конечностей. Справа и слева – проводниковая реканализация, катетерная тромбэктомия Rotarex, баллонная ангиопластика ПБА, ПкА, артерий голени и стопы с имплантацией стентов.
Осложнения: хроническая артериальная недостаточность справа и слева (WIfI справа после реваскуляризации 2-0-1, WIfI слева после реваскуляризации 2-0-1). Ампутация 1-го, 2-го, 4-го пальцев левой стопы (01.02.2025). СДС нейроишемической формы. Инфицированные раны левой стопы 4-й ст. (Wagner).
Сопутствующие заболевания: СД 2-го типа. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3-й стадии, контролируемая, риск 4. Нарушение ритма сердца – пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, вне пароксизма. Хроническая сердечная недостаточность 1-й степени, с сохранной фракцией выброса (60%). Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга 2-й ст. Дисциркуляторная энцефалопатия. Состояние после перенесенного нарушения мозгового кровообращения (2024 г.). Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Справа – стеноз общей сонной артерии (20%), каротидного синуса (45%), внутренней сонной артерии – 30%, слева – стеноз общей сонной артерии 40%, каротидного синуса – 30%. Хроническая болезнь почек С4 (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) = 21 мл/мин/1,73 м2). Хроническая анемия легкой степени. Дефицит железа».
Status localis: на левой стопе послеоперационные раны после ампутаций 1-го, 2-го, 4-го пальцев размером от 0,5 × 1,5 см до 2 × 2 × 0,5 см, дно содержит некротизированные ткани, фибрин, экссудат серозно-геморрагического характера обильный по количеству, края ровные, округлые с гиперкератозом, гиперемия кожи, окружающей язву, отека нет, боль при хирургической обработке раны низкой интенсивности (рис. 3).
В течение трех месяцев проводилось стандартное лечение послеоперационных ран левой стопы и раны в пяточной области правой стопы, включающее разгрузку зоны поражения при ходьбе и в покое с помощью разгрузочных приспособлений, местное применение мазей с повидон-йодом и антибактериальными препаратами, местными антисептиками без положительной динамики (отсутствие заживления) (рис. 3).
Учитывая клиническую картину и анамнез, язва расценена как хроническая рана и назначена поэтапная терапия повязками Дигестол и коллагеновой ранозаживляющей. На фоне выбранной терапии произошло заживление язвы на правой стопе в течение двух месяцев.
Рис. 3. Описание клинического наблюдения № 2
Клинический случай № 3
Пациент Т., 47 лет, с диагнозом: «Основное заболевание: атеросклероз артерий нижних конечностей. Рентген-эндоваскулярное вмешательство (30.07.2024): проводниковая реканализация, баллонная ангиопластика ПБА, ПкА, артерий голени и стопы справа с имплантацией стентов в ПБА, переднюю большеберцовую артерию и тазобедренный сустав.
Осложнения: хроническая артериальная недостаточность 4-й степени справа (WIfI справа после реваскуляризации 2-0-1). СДС нейроишемической формы. Хроническая рана пяточной области правой стопы 2-й степени (Wagner).
Сопутствующие заболевания: СД 2-го типа. ИБС. Стенози-рующий атеросклероз коронарных артерий. Многососудистое поражение. Окклюзия огибающей артерии, правой коронарной артерии, стеноз передней нисходящей артерии до 75%. Гипертоническая болезнь 3-й стадии, контролируемая, риск 4. Недостаточность кровообращения 2а по Стражеско – Василенко. Хроническая венозная недостаточность, состояние после оперативного лечения (2023). Хронический бронхит курильщика. Подагра. Хроническая болезнь почек С2 (СКФ = 69 мл/мин/1,73 м2)».
Status localis: на внутренней боковой поверхности правой стопы в пяточной области рана размерами 2 × 1,5 × 0,2 см, дно содержит фибрин, грануляции, экссудат серозного характера умеренный по количеству, края ровные, округлые с гиперкератозом, умеренно выраженная гиперемия кожи, окружающей язву < 2 см, отека нет, боль при хирургической обработке раны низкой интенсивности (рис. 4).
В течение трех месяцев проводилось стандартное лечение раны в пяточной области правой стопы, включающее в себя разгрузку зоны поражения при ходьбе и в покое с помощью разгрузочных приспособлений, местное применение мазей с повидон-йодом и антибактериальными препаратами, местными антисептиками – без положительной динамики (отсутствие заживления) (рис. 4).
Учитывая клиническую картину и анамнез, язва расценена как хроническая рана и назначена поэтапная терапия повязками Дигестол и коллагеновой ранозаживляющей. На фоне выбранной терапии заживление язвы на правой стопе произошло в течение трех месяцев.
Пациент Т., 47 лет, с диагнозом: «Основное заболевание: атеросклероз артерий нижних конечностей. Рентген-эндоваскулярное вмешательство (30.07.2024): проводниковая реканализация, баллонная ангиопластика ПБА, ПкА, артерий голени и стопы справа с имплантацией стентов в ПБА, переднюю большеберцовую артерию и тазобедренный сустав.
Осложнения: хроническая артериальная недостаточность 4-й степени справа (WIfI справа после реваскуляризации 2-0-1). СДС нейроишемической формы. Хроническая рана пяточной области правой стопы 2-й степени (Wagner).
Сопутствующие заболевания: СД 2-го типа. ИБС. Стенози-рующий атеросклероз коронарных артерий. Многососудистое поражение. Окклюзия огибающей артерии, правой коронарной артерии, стеноз передней нисходящей артерии до 75%. Гипертоническая болезнь 3-й стадии, контролируемая, риск 4. Недостаточность кровообращения 2а по Стражеско – Василенко. Хроническая венозная недостаточность, состояние после оперативного лечения (2023). Хронический бронхит курильщика. Подагра. Хроническая болезнь почек С2 (СКФ = 69 мл/мин/1,73 м2)».
Status localis: на внутренней боковой поверхности правой стопы в пяточной области рана размерами 2 × 1,5 × 0,2 см, дно содержит фибрин, грануляции, экссудат серозного характера умеренный по количеству, края ровные, округлые с гиперкератозом, умеренно выраженная гиперемия кожи, окружающей язву < 2 см, отека нет, боль при хирургической обработке раны низкой интенсивности (рис. 4).
В течение трех месяцев проводилось стандартное лечение раны в пяточной области правой стопы, включающее в себя разгрузку зоны поражения при ходьбе и в покое с помощью разгрузочных приспособлений, местное применение мазей с повидон-йодом и антибактериальными препаратами, местными антисептиками – без положительной динамики (отсутствие заживления) (рис. 4).
Учитывая клиническую картину и анамнез, язва расценена как хроническая рана и назначена поэтапная терапия повязками Дигестол и коллагеновой ранозаживляющей. На фоне выбранной терапии заживление язвы на правой стопе произошло в течение трех месяцев.
Рис. 4. Описание клинического наблюдения № 3
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Непрерывное использование новейших знаний, результатов клинических наблюдений и масштабных научных исследований с анализом эффективности и безопасности у каждого пациента индивидуально позволяет современному врачу существенно продвинуться в своем профессионализме и помочь максимальному числу пациентов.
На наш взгляд, эффективное лечение хронических ран прежде всего основывается на точной диагностике причин замедления процесса заживления и их своевременном устранении с помощью современных высокоэффективных методов и технологий.
В то же время оптимальная местная терапия хронических ран должна выполняться по принципам концепции TIMERS, где этапы «очищай» (T – Tissue management, I – Inflammation and Infection control) и «замещай» (M – Moisture balance, E – Epithelial Edge, R – Regeneration and Repair of tissue) со значимым успехом, по нашему мнению, могут быть реализованы с помощью современных препаратов природного биологического происхождения с негидролизованным коллагеном и коллагеназами.
Непрерывное использование новейших знаний, результатов клинических наблюдений и масштабных научных исследований с анализом эффективности и безопасности у каждого пациента индивидуально позволяет современному врачу существенно продвинуться в своем профессионализме и помочь максимальному числу пациентов.
На наш взгляд, эффективное лечение хронических ран прежде всего основывается на точной диагностике причин замедления процесса заживления и их своевременном устранении с помощью современных высокоэффективных методов и технологий.
В то же время оптимальная местная терапия хронических ран должна выполняться по принципам концепции TIMERS, где этапы «очищай» (T – Tissue management, I – Inflammation and Infection control) и «замещай» (M – Moisture balance, E – Epithelial Edge, R – Regeneration and Repair of tissue) со значимым успехом, по нашему мнению, могут быть реализованы с помощью современных препаратов природного биологического происхождения с негидролизованным коллагеном и коллагеназами.